Ya es una costumbre. Todas las mañanas antes de entrar al hospital hago lo mismo: tomo un café con una tortita negra en el bar “Encuentros”, ubicado justo enfrente.

  Es el 12 de Enero del 2012. Llegué un poco más tarde de lo habitual. El diario Clarín se convirtió en mi único estímulo. Comencé a hojearlo. Nada. Todo era lo mismo o parecía ser lo mismo. Casi al final me detuve en una nota: Encuentran a dos ancianas muertas. Ocurrió en el barrio de la Recoleta. En la foto aparecía una ambulancia y varias personas vestidas de negro entrando a un edificio de estilo. No eran familiares, sino personal de la policía. Leí con detenimiento. Decía más o menos así: dos ancianas de 86 y 91 años. Hermanas. Fueron encontradas muertas. Se descarta la hipótesis de robo seguido de asesinato. Al parecer estaban muertas desde hacía 5-6 meses aunque más adelante precisan que lo más seguro es que sean dos meses. Las palabras de unos testigos fueron contundentes: “estaban duran como estatuas”. El olor que despedían fue lo que motivo la denuncia.

  Imaginé la escena alejado del morbo, del color amarillo. Leí una y otro vez la frase: “lo que llama la atención es que nadie hizo algún reclamo en este tiempo”.

  Pienso que esta nota condensa varios temas psicogeriátricos. Aún más, podríamos considerarlos dilemas: me parece más preciso. ¿Cuáles son? La soledad, la muerte, el final de la vida, la importancia de un otro (acompañante o familiar). Pienso ahora en un dilema del psicogeriátra (y del que no lo es) y parafraseo el título de un libro. Si Cesare Pavese llamó a su texto “El oficio de vivir”, el psicogeriátra (u otro) debería llamar al suyo “El oficio de envejecer”.

  Una mujer de más de 80 y un poco menos de 90 persevera: llama todo el tiempo a su sobrina. ¡Leticia, Leticia, me acompañas al baño!, le dice una y otra vez. No recibe respuesta.

  Ella no ve. Y no se acuerda de que está a oscuras desde hace mucho tiempo. Como al parecer no se acuerda de que ya llamó varias veces a su sobrina. Su querida sobrina.

  No queda claro, pero este, tal vez fue uno de los motivos que aceleró su llegada al geriátrico. Un lugar habilitado para este tipo de situaciones. Supuestamente, porque la realidad dice otra cosa. Una realidad que se llama Laura, Antonia, María y no sé cuántas más. Son mujeres que trabajan ahí. No la aguantamos más, le dijeron de forma categórica al psiquiatra. Sólo faltó el “haga algo”. El haga algo que se refiere al imperativo: cambie la medicación.

  Los días en un geriátrico terminan alrededor de las siete y media. Se cena muy temprano, como en París. El psiquiatra se ubicó cerca de la puerta del ascensor, desde ahí se acomodaba una fila india de sillas de ruedas, entre estas se encontraba la mujer perseverante. Una de las empleadas aprovechó que tenía enfrente al médico. Le hizo una seña como diciendo “te voy a mostrar”.

  –Por qué estás llamando todo el tiempo a tu sobrina.

  –No sé, no me doy cuenta de que repito mucho y molesto con lo que digo

  La asistente y el psiquiatra se miraron. Una mirada nada más. La mujer agregó:

  –Gracias por decírmelo. Necesito que me lo recuerden cuando estoy haciendo eso: no quiero molestar.

  –Esto es una casualidad. No pasa nunca –dijo la asistente mirando con cara seria al psiquiatra que paró de anotar en la carpeta–. Usted verá lo qué hace.

  La puerta del ascensor se cerró. Sólo se escuchó el ruido del motor que la subía al segundo piso. El psiquiatra selló la hoja por arriba de un garabato, la firma.

  –Alguna modificación doctor –preguntó la enfermera encargada de las historias clínicas.

  –Sí, por las dudas le subí un poco el antipsicótico.

  –¿Eso va a hacer que deje de llamar a la sobrina?

  –Es la idea –contestó el psiquiatra.

  En la novela “Más liviano que el aire” (Federico Jeanmarie, 2009), una mujer de noventa y tres años engaña a un adolescente de catorce que pretendió robarle. Lo deja encerrado en el baño. La vieja mantiene un soliloquio catártico que sólo de vez en cuando se transforma en un diálogo. Habla de su vida, de un hecho traumático que la obliga a utilizar la imaginación para llenar ese vacío y armar su realidad psíquica. Habla de la soledad, remarca una y otra vez lo difícil que es estar sola. Habla de lo importante que es para ella ser escuchada. Habla de los prejuicios. Habla sobre la depresión.

   Una pregunta frecuente es ¿qué se le dice a un viejo en la consulta? El personaje de esta novela nos da una respuesta alejada del tecnicismo: hay que mantener una escucha atenta. El protagonista es el viejo. Quiere hablar y ser escuchado. Poco importan nuestras opiniones o sugerencias, salvo que vengan de la mano de una curiosidad que evidencie nuestro interés por lo que le ocurre. Ese es el único camino para armar “ese” vínculo que permitirá recorrer de a poco un camino que alivie al paciente de su angustia.

Este es un extracto de una entrevista publicada en el diario Página 12 del 27 de diciembre. 

Alfio "Coco" Basile (68 años) se rió de los que dudan de su trabajo por la edad. "Son boludeces que se dicen. Que les digan a (Alex) Ferguson o a (Luis) Aragonés. Yo estoy actualizado. Tengo conocidos jóvenes", remarcó.

Impecable.

Introducción

¿Qué lugar ocupa el trastorno de la memoria en el contexto social actual y cómo influye esto en la práctica psiquiátrica? Esto es lo que quiero desarrollar a partir de articular historia, identidad, cultura hipercognitiva y estigma con el deterioro cognitivo.

¿Por qué lo considero importante? En primer lugar, es un problema creciente. Entre 1990 y el 2020 la población mayor de 60 años se incrementará en un 200% en los países en países en vía desarrollo, en comparación con el 68% que se producirá en los desarrollados. En particular, la demencia se duplicará cada 20 años hasta alcanzar 81.1 millones en el 2040. La mayoría de las personas que presentan demencia residen en países en vías de desarrollo, en el 2001 la proporción era del 60% y se estima que para el 2040 alcanzará el 71%. Este cambio demográfico dado por el envejecimiento progresivo de la población, sumado a que la edad constituye uno de los principales factores de riesgo de demencia, repercutirá en la organización social y en la vida familiar. Frente a ese desafío estamos: un nuevo orden social que amenaza la calidad de vida.

En segundo lugar, por el prejuicio. Veamos un ejemplo. Año 2004. La prestigiosa agencia de publicidad francesa Saatchi&Saatchi, mostró a una joven. Cara triste, de lágrimas tímidas. Al pie de la foto el siguiente texto: Esta joven sufre de Alzheimer. ¿Por qué la imagen causó tanto impacto?, ¿qué hubiese ocurrido si en vez de una joven, hubiera aparecido una anciana? La respuesta que más se acerca es: Nada, porque el Alzheimer le corresponde a los viejos. Se asocia a ellos, por el hecho de que sus probabilidades de enfermar se correlacionan con la edad. En la inversión de lo natural, se encuentra lo genial de esta publicidad. Juega con lo imaginario. Golpea justo en la creencia que vincula a la enfermedad con el anciano. Al anciano con la pérdida de memoria. Trabaja con lo que Leopoldo Salverezza desarrollo bajo el concepto de viejismo, que es el prejuicio relacionado con la vejez. Constituye una conducta social compleja y abarcativa, con dimensiones históricas, culturales, sociales, psicológicas e ideológicas, que se utilizan para la desvalorización y discriminación de la personas en función de su edad.

Como tercer punto, el lugar que ocupa el anciano en el momento actual. Desde una perspectiva socio-histórica, podemos resumir en pocas palabras el siguiente panorama respeto de la ancianidad. Lo que sigue es un extracto del artículo de Enrique Valiente Noailles, Repensar la ancianidad. (La Nacion, Suplemento Enfoques, 2/7/2011):

El anciano contemporáneo sufre la vejez como una zona de desprestigio, cosa que no se daba entre otros pueblos y en otras civilizaciones, en las cuales este período de la vida se identificaba con la autoridad y con la sabiduría. […], nuestras sociedades tratan a la vejez como una zona residual, con la que no saben qué hacer, al estilo de los residuos tóxicos o nucleares. Es coherente, porque la vejez es también comprendida simbólicamente como un desecho de la producción. Nuestras sociedades contemporáneas han entronizado a la producción como valor primario de la vida, y ello genera, como consecuencia, un disvalor profundo para quienes se encuentran al margen de ella. Los ancianos ya no son respetados ni apreciados por aquella autoridad, y su presencia es percibida como una carga económica y mental para quienes permanecen activos.

En este contexto ¿Quién desea envejecer dignamente en una cultura así, o sufrir alguna de las opciones indignas, como la vida asistida, la incontinencia y la demencia senil?, se pregunta Gazzaniga en el libro El cerebro ético.

En cuarto lugar, por la relación que existe entre lo anterior y el deterioro cognitivo, sobre todo la pérdida de la memoria. En este sentido Stephen Post tomó lo expuesto hasta aquí y lo problematizó. Él incluye a la demencia dentro de lo que denominó una sociedad y cultura “hipercognitiva”. En este escenario –dice–, nada causa más temor que la enfermedad de Alzheimer. Esta viola el espíritu de la época, en la que predomina el auto-control, la independencia, la productividad económica y la capacidad cognitiva como elementos que configuran la imagen del hombre de hoy. En este contexto la persona con demencia deja de satisfacer las expectativas sociales y en consecuencia, es estigmatizada. En palabras de Goffman, a partir de este atributo, es decir del deterioro cognitivo, el individuo que lo posee es reducido, desde una persona completa y normal, a una cuestionada, disminuida.

Por último, el estigma es un obstáculo poderoso que impide comprender, prevenir y tratar de manera correcta e integral, en este caso, a la persona con un deterioro cognitivo.

   Nos ubicamos en un grupo de taller literario. Lo que nos une es el gusto por escribir. Las edades y las profesiones de los integrantes son diversas. Una pequeña muestra de lo cotidiano. Se corrige un cuento de mi autoría sobre un viejo que se suicidó. El personaje mantiene un monólogo sobre lo que fue su vida y sobre todo, lo que significa para él la vejez.

   Este fue el primer párrafo que me sugirieron suprimir:

[El lío que se armó] no fue porque un viejo se hubiera suicidado. De eso estoy seguro: los suicidios que importan son los de los jóvenes. La muerte del viejo se la espera, es natural. Cronológica. No importa el motivo, si se produce por un infarto, una caída o un suicidio. En fin, a nadie le importa los viejos. Jodemos. Ocupamos departamentos enormes, de los que somos dueños, porque los compramos en un momento en el cual se tenían oportunidades. Formamos una familia y criamos a los hijos ahí. Luego ellos se fueron a vivir en los departamentos de uno o dos ambientes de esos que pululan por toda la Capital, pero se hacen grandes, se casan o simplemente tienen hijos y necesitan un lugar más grande.

   Esto es más o menos lo que dijo uno de los integrantes: yo sacaría tanta queja, para darle peso al verosímil, porque los viejos en realidad son los que menos se suicidan, por lo general le hacen frente a los problemas y van para adelante. El profesor estuvo de acuerdo con esa idea y otros también asintieron. En la misma línea me sugirieron que debería quitar lo que sigue:

Entonces viene lo inevitable. ¿Qué te parece si pasas al depto en el que estamos, que para una persona sola sobra y nosotros nos vamos adonde vos estás?, varios amigos dijeron que sí. Terminaron en un lugar de mierda. Algunos ante el cambio se confundieron o no se adaptaron. Algo razonable después de vivir más de 40 años en el mismo lugar. Se convirtieron en viejos peligrosos para ellos y para otros, “en cualquier momento vuela por los aires, dos veces denunciaron que había olor a gas”. De ahí al geriátrico hubo unos cuantos pasos. A la mayoría no los volví a ver.

   Por último saqué estos dos párrafos, porque el personaje continuaba con su queja:

Es innegable […], el no haber cumplido mis expectativas me perturbó: sentí tristeza. Una tristeza que no puedo o mejor dicho nunca pude manifestarla, incluso a ustedes: mi familia. Todo eso convirtió a mi vida en algo muy difícil de sobrellevar, y por momentos imposible. ¿Entendés?

Te juro que pensé que yo sería alguien que quedaría exento. Pero me di cuenta tarde de que nunca me preocupé por pensar en que en algún momento iba a ser viejo, que era sólo una cuestión de tiempo.

   Esta anécdota alejada del ámbito clínico estricto, me sirvió para pensar sobre los estereotipos, es decir, sobre la idea o imagen aceptada por la mayoría como patrón o modelo de cualidades o de conducta. ¿Una persona que no es psiquiatra piensa que el anciano no se suicida o que es algo poco común?, este lugar bien podría caberle a cualquier familiar de un paciente. Del mismo modo, las características del viejo suicida no son tales. Esto suena lógico, al no haber una cosa, no existe la otra. En este punto, nosotros como profesionales de la salud mental que venimos de afuera, de aquella cotidianeidad y llevamos a cabo una especialización, ¿qué pensamos al respecto?, ¿cuál es el estereotipo que manejamos? Es decir, el que tenemos incorporado al momento de llevar a cabo nuestra práctica.

   A propósito de lo anterior y para concluir, tenemos que tener en claro que más allá de lo que pensemos respecto de los estereotipos, el que se dedica a atender viejos con problemas mentales (o no), tiene la obligación de saber que la población anciana es, junto a la de los jóvenes, la que más se suicida. Y que la prevención del suicidio en el anciano/a es uno de los mayores desafíos que enfrenta el psicogeriatra.

   Antes la vejez se asociaba con la autoridad, el respeto y la sabiduría.

Sería bueno definir cuánto tiempo representa o representaba ese antes. No lo sé, pero es lo que se dice. Lo que si sabe es que el viejo contemporáneo está desprestigiado. Esto se siente. Es algo que se nota en el ambiente.

   La edad (arbitraria) de corte, aquella con la que una persona entra en la vejez es 65 años. A partir de ese momento el nuevo anciano comienza a padecer de las dificultades del sistema: imposibilidad de acceder a un crédito hipotecario, un seguro de vida o una alternativa laboral. A partir de los 70, se triplica el costo de la prepaga y la persona no es aceptada como garante para un alquiler o préstamo. Incluso ser inquilino titular puede llegar a ser imposible, “puede tener un problema de salud, lo que eventualmente, dificultaría un juicio de desalojo”.

   Los únicos créditos a los que un anciano puede acceder son a los que se encuentran atados a su jubilación. Es decir un préstamo con el que sólo pueden comprar algún televisor o hacer un viaje a Córdoba o Bariloche.

Por último, para obtener una tarjeta de crédito hay que tener menos de 68 años.

En pocas palabras un anciano argentino se encuentra en una zona que no le sirve al sistema. Un sistema en el que la persona tiene que producir. El viejo no produce, usa y ese uso se percibe como una carga para los que se encuentran en actividad. Esto, a su vez, no se queda ahí: de la mano de la mercantilización de los cuidados, aparecen nuevos negocios. Ejemplo de esto son las listas de espera en los geriátricos y los costos, que cada vez son más elevados, debido a una demanda que no para de crecer. Lo mismo ocurre con otro mercado: el de las cuidadoras, en general una mujer de algún país limítrofe asume el rol fundamental de asistir a una persona que requiere cuidados, ante la imposibilidad de un familiar que pueda hacerse cargo. Es un cuidado que se importa, que sale más barato.

   La ciencia nos dio más años de vida. Pero no dijo nada sobre qué hacer con esos años, ni qué hará el sistema con nosotros, sumado a lo que ya hizo. La realidad, con sus matices, es esa.

   ¿Está la psicogeriatría preparada para hacerle frente a este cambio?, o mejor dicho: ¿está preparado el que se dedica a la psicogeriatría para estos cambios?

   La depresión a través de los años, literalmente, se comió a diferentes sustantivos abstractos. Cito algunos: soledad, irritabilidad, enojo, hostilidad, aislamiento, tristeza, cansancio, aburrimiento. Estos perdieron su independencia y se incorporaron al discurso psiquiátrico, con su consecuencia directa: pasaron a tener una supuesta posibilidad de tratamiento.

   En psicogeriatría es común usar estos sustantivos como síntomas que forman parte de una enfermedad psiquiátrica. En este sentido pretendo desarrollar la siguiente tautología: el paciente se siente solo y aislado porque está deprimido, o: está deprimido porque se siente solo y aislado.

Contexto.

   El contexto en el que llevamos a cabo nuestra práctica es “depresivo”. No voy a extenderme al respecto. Sólo diré que la prevalencia de la depresión es del 10-15% en la población mayor de 65 años. Es dos a tres veces más común que la demencia. Alrededor del 25% de la población anciana en el hospital general se encuentra clínicamente deprimida; el 30-40% de los que se encuentran en los geriátricos presenta sintomatología. Casi un tercio de los pacientes que son atendidos por médicos generales están deprimidos. Es alta la tasa de trastornos depresivos en los pacientes con demencia y otras enfermedades neurológicas: Parkinson y ACV. Sin tratamiento, la depresión en el anciano, se cronifica lo que incrementa la morbi-mortalidad. Del mismo modo, constituye un factor de riesgo suicida. El trastorno depresivo en el anciano es poco detectado y por ende sub-tratado. No más del 10% de los casos detectados en la atención primaria reciben tratamiento y sólo el 1% es derivado al psiquiatra. La simple prescripción de un antidepresivo apropiado en el anciano, que presente criterios de depresión, es el inicio del tratamiento del trastorno mental más reversible en la vejez. (Anderson, 2001)

   Frente a estos slogans dominantes, ¿qué lugar ocupan la soledad y el aislamiento?

Acerca de la soledad.

   Con relación a los ancianos fue considerada uno de los problemas más importantes: se catalogó a la soledad como la enfermedad más devastadora que afectaba a la vejez. (Toumier, 1961). Si reparamos en las fechas, queda claro el poder fagocitador que tuvo la depresión.

   La primera dificultad es la definición. “Sentimiento de vacío y tristeza”, “El haber perdido a las personas queridas”, falta de contactos sociales y/o familiares. Según La Real academia española: 1.Carencia voluntaria o involuntaria de compañía. 2.Lugar desierto, o tierra no habitada. 3.Pesar y melancolía que se sienten por la ausencia, muerte o pérdida de alguien o de algo. 4.Tonada andaluza de carácter melancólico, en compás de tres por ocho. 5.Copla que se canta con esta música. 6. Danza que se baila con ella. María Moliner la define así: circunstancia de estar solo. Por último, Milan Kundera manifiesta que la soledad es una dulce ausencia de miradas.

   Rescato las definiciones uno y tres de la Real Academia para profundizar desde una perspectiva intersubjetiva. La vida humana se organiza y se construye en las relaciones interpersonales. Nuestra conducta se configura, en su mayor parte, en el contacto con los otros. Lo mismo ocurre con nuestras creencias, gustos, emociones y con nuestra identidad; es decir, con lo que creemos ser. Las relaciones de pareja, de amigos, materno filiales, generan expectativas, crean vínculos que consolidan certidumbres y nos permiten construir un sentimiento de continuidad, de protección y de seguridad. ¿Y el vínculo terapéutico? Considero que se encuentra en un plano diferente, pero de una importancia similar, ¿acaso muchos pacientes no mejoran a partir de esa interrelación? Todo esto responde a una necesidad humana. La soledad en este punto es un fenómeno asociado a la calidad de las relaciones interpersonales. (Muchinik Eva, Seidmann Susana, 1998)

   Si bien ha sido considerada como la ausencia de compañía (soledad social), otros han utilizado el término para referirse a una experiencia subjetiva mucho más compleja que tiene su origen en el modo en el que el individuo percibe la calidad de sus relaciones (soledad emocional) (Russell, 1982; Weiss, 1973). Por último, algunos consideran la soledad como un rasgo, mientras que otros la conciben como un estado pasajero (Gerson y Perlman, 1979; Shaver y Buhrmester, 1985). A esta falta de consenso habría que añadir el estigma social que suscita la soledad: refleja la percepción individual subjetiva de deficiencias cuantitativas (no tener suficientes amigos) o cualitativas (carencia de relaciones íntimas con otros) en la red de relaciones sociales, como ocurre con la imagen de la “solterona”.

   En sí, es un concepto vago. Si bien posee un significado intuitivo para la mayoría de las personas, éste no es compartido por todas.

   Concebida como un estado subjetivo o como una disposición de carácter, asociada con características de personalidad como introversión o timidez, tiene un impacto sobre el funcionamiento y la salud. Veamos algunos datos. La soledad afecta alrededor del 25% de la población americana y, en España, a un tercio de las personas que superan los 65 años de edad. ( Expósito F., Moya M., 2000). Según Tunstall (1966), las mujeres se quejan más que los hombres (33,6% y 19,3% respectivamente); las personas de 75 años o más se lamentan más que la de 65 a 74 años; las viudas, más que las mujeres que no han estado nunca casadas.

   La experiencia de soledad ha mostró asociaciones con patologías psiquiátricas. Depresión e ideación suicida (McWhirter, 1990). Las tasas de mortalidad de la persona aislada es de dos a tres veces más alta (Berkam y Syme, 1979). Se asocia con la esquizofrenia (Gerstein, Bates y Reindl, 1989). También con la hostilidad, el alcoholismo, la autodesvalorización y las enfermedades psicosomáticas (McWhirter, 1990). Agregaría el dolor. En este punto vuelvo a citar a David Le Breton, él lo ubica, en ciertos casos, como una moneda de cambio: algo que existe y garantiza el contacto con el otro. Sí, mientras hay dolor, hay otro que me asiste.

   Paul Valery resume estas relaciones con maestría: Un hombre solo está siempre en mala compañía.

   Casi no existen investigaciones: falta de un marco teórico explicativo coherente, así como el desarrollo de instrumentos de medida fiables.

   Estar solo y sentirse solo tienen distintos significados en diferentes contextos sociohistóricos. (Gergen K., 1996) Cada contexto social enmarca la naturaleza y las expectativas en las relaciones sociales. “Mi nieto me dijo que me abriera una cuenta en Facebook, para estar conectado todo el tiempo”. En este contexto sociohistórico, en el que existe una ausencia del cuerpo en las comunicaciones, como denuncia David Le Breton, es una línea de investigación que ni siquiera se tiene en cuenta, porque en las generaciones actuales esto no es un tema de debate, es un hecho. Guilles Lipovetzky (1994) refiere en La era del vacío: vivimos en un individualismo hedonista y personalizado que se legitimó y no tiene oposición. La sociedad posmoderna significa retracción del tiempo social e individual. La película “La vieja de atrás” (2010) es reveladora en este sentido: Una anciana sola y colmada de frustraciones le ofrece a un estudiante un trato: casa y comida a cambio de una conversación cotidiana.

Acerca del aislamiento.

   El aislamiento es un fenómeno contemporáneo. Algo observable y cuantificable que nos remite al concepto de separación, incomunicación y desamparo. Es la falta de compañía y de encuentro con otros significativos. Hay que distinguirlo de la soledad, que es un estado afectivo interior, un sentimiento que escapa a la observación objetiva. En otras palabras, uno puede estar aislado sin sentir soledad o puede tener numerosos contactos y sentirse terriblemente sólo.

   La soledad está entramada en la subjetividad caracterológica y anclada en la historia personal, en tanto que el aislamiento es siempre impuesto por otro que decidirá el lugar y el destino del sujeto, por esta razón el aislamiento nos remite tan frecuentemente a la idea de castigo.

Para finalizar.

   Tener en cuenta de que no hay una soledad, sino soledades. La soledad objetiva no existe, es una situación o una condición que evoca un sentimiento. Este sentimiento de soledad no está producido inexorablemente por aislamiento social. Por este motivo, al tratar ambas situaciones, debemos hacerlo desde una perspectiva multidimensional. Única manera de llegar a comprender. Esto constituye una necesidad. De esta forma evitaremos tecnificar y deshumanizar, como sería el caso de medicar a la soledad. En este sentido un paciente fue muy categórico: “yo no estoy deprimido, estoy solo”, dijo. Por otro lado, en caso de requerir la prescripción de una medicación, esa comprensión nos ayudaría a lograr el efecto deseado. En definitiva ir más allá de la enfermedad, si es que la hubiera.

LA MÁS VIEJA DEL MUNDO. BHATERI DEVI PARIO TRILLIZOS A LOS 70 AÑOS.

   El último 27 de Marzo se publicó en la nación el siguiente artículo: Polémica: una holandesa fue madre a los 63. Esta mujer manifestó: "Asumo todas las consecuencias", y agregó: "Espero que mi hija y yo podamos disfrutar juntas durante mucho tiempo". Severino Antinori, el ginecólogo italiano que realizó el tratamiento, dijo respecto de los que se pronunciaron en contra de permitir la inseminación de mujeres de edad avanzada: “Son talibanes”.

   Un caso similar ocurrió con Omkari Panwar. Esta mujer india fue madre a los 70 años en el 2008. Ella sigue siendo la de mayor edad en el mundo. Tuvo trillizos.

En ambas, para lograr el embarazo, se llevó a cabo un tratamiento de fertilización asistida a partir de óvulos y espermatozoides donados. (En Argentina, está desaconsejada la fertilización asistida en mujeres mayores de 50).

   Esta situación, la de hablar del embarazo en mujeres ancianas nos permite reflexionar sobre aspectos bioéticos vinculados con el envejecimiento. Sabemos que esta realidad fue posible gracias a las “bondades” de la ciencia. Posibilidades que, cada vez, serán más frecuentes.

   El doctor Fernando Lolas Stepke en “La vejez como etapa vital: consideraciones bioéticas”, refiere que uno de los avances más importantes en lo que respecta al pensamiento sobre la vejez, es que la misma se haya constituido en una etapa vital. Una etapa que se caracteriza por la pérdida. Aquí es frecuente ver dos situaciones: en un caso la persona no tiene una conciencia de los cambios ocurridos en su cuerpo (“no entiendo porque me aparecen estos dolores”, dijo una paciente de 73 años. Otro: “acabo de cumplir 80 años y me di cuenta de que soy humano”). En otros puede ocurrir lo contrario, la persona se siente más vulnerable (“dice que está mal, pero todos los estudios le dan bien”, fueron las palabras de la hija de una paciente de 68 años. Esto es frecuente, que la percepción del paciente sobre su realidad no coincida con la del entorno).

   Las frases de la mujer que quedó embarazada: "Asumo todas las consecuencias" y "Espero que mi hija y yo podamos disfrutar juntas durante mucho tiempo", evidencia quizás una dualidad entre lo que se puede ver de la persona y lo que esta sentiría internamente. ¿Por qué? Porque al leer los comentarios sobre el artículo se puede concluir que la mayoría piensa que la niña quedará huérfana en pocos años, tal vez antes de cumplir los 15 o 20 años. Esto, según, el relato de la mujer no parece ser percibido de la misma manera. Es decir tenemos por un lado el sentido que podemos darle desde afuera y por otro el significado que puede llegar a tener internamente en la persona, como manifiesta en otro momento: “Esto era algo que quería hace tiempo”. Comprender esto nos permitirá entender varios de los problemas psicológicos en la vejez, debido a que sentido y significado pocas veces coinciden. “Armonizarlos o al menos aceptar sus diferencias es una tarea vital”, dice Lolas Stepke.

   Estos embarazos, por otro lado, ponen en jaque a la corriente que pregona el desvalimiento del anciano y la consecuente estigmatización. Pero también, creo, que desestabiliza a aquellos que se encuentran en la vereda de enfrente; es decir, aquellos que estimulan la autonomía del anciano y tienen una actitud inclusiva hacia el mismo. Es lo que manifiesta con enojo el médico que llevó a cargo los tratamientos, ubicándose al llamar “talibanes” a los que se expresan en contra, en un lugar de supuesta apertura. Donde, probablemente la única apertura que exista en él, sean las de sus cuentas bancarias.

   Estamos en la posmodernidad (Esther Diaz), Hipermodernidad (Gilles Lipovetsky) o modernidad líquida (Zygmunt Bauman) y específicamente, hablando de las ideas, en la era del pensamiento débil (Gianni Vattimo). Según este autor, los medios masivos de comunicación son difusores de verdades parciales que reproducen la complejidad de la sociedad actual. Existe una pluralidad de puntos de vista. Cada aspecto de la realidad en su diversidad goza de igual dignidad y legitimidad por lo que no hay una sola verdad, sino una pluralidad de verdades que gozan de los mismos derechos. No hay un principio que sea más auténtico que otro. Con resignación terminamos diciendo: “Y bueno, es lo que hay”. Esto es, lisa y llanamente, evadir una responsabilidad que nos toca frente a esto que ya está instalado. Pronto vamos a hablar con nuestros pacientes sobre los problemas en el jardín de sus hijos o la dificultad de hacerle frente a un adolescente. Ya no existiría el slogan psicogeriátrico de trabajar sobre los duelos o las pérdidas. En la actualidad la proclama es, en la mayoría de los casos, sobre los derechos, ignorándose los deberes y obligaciones.

   Atravesamos la cultura de lo efímero. Lo absoluto se ha debilitado y se perdió la certeza, estamos frente a una completa transformación de los valores culturales en nuestras sociedades y la psicogeriatría como disciplina inmersa en esa sociedad, no escapa a los cambios. De cualquier modo, como lo plantea Edgar Morín, deberemos ser responsables y responder por los efectos futuros de nuestros actos en momentos en que se acepta la idea de que todo lo que es técnicamente posible se vuelve moralmente admisible.

Artículo de La Nacion: http://www.lanacion.com.ar/1359634-

   Quiero revisar algo que es común de escuchar y de leer (en diarios y revistas). Me refiero al uso de la palabra “abuelo” para hacer referencia al anciano. Más allá de tener en cuenta de que no todos los ancianos tienen esa condición, utilizar la palabra abuelo, revela una improbable confianza y un indudable paternalismo.

   Pensemos, ¿el anciano necesita esto? Creo que necesita lo mismo que cualquiera: que se lo respete como persona y no se lo rebaje con apelativos aparentemente "cariñosos". Una gramática poco inocente nos lleva, tal vez sin querer, a limitar el papel del anciano en la sociedad: usted es sólo un apéndice familiar, nada más. ¿Acaso para dirigirnos a los jóvenes utilizamos la palabra “nieto”?

   El término “abuelo”, en este caso, puede esconder el viejismo (prejuicio hacia la vejez), bajo un maquillaje de ternura dudosa. Debemos evitar el familiarismo en la práctica y revisar de manera constante si caemos en una actitud viejista.

   La palabra psicosis es, sin dudas, uno de los términos más utilizados en la psiquiatría. Podríamos decir, que es uno de los pilares sobre los que se asienta la especialidad. Pero hay un problema: los diferentes significados que tiene. Por ejemplo, sirve para designar aquella situación en la que el paciente se encuentra “fuera de la realidad”. Pero el mismo término también se utilizó y utiliza para agrupar a aquellos pacientes graves, sobre todo cuando existe un deterioro en su funcionalidad, “está re-psicótico”. Alguno podrá decir: “a la larga todos hablamos de lo mismo”. Dejo por fuera a la concepción estructuralista del término. De todas formas, en la actualidad se utiliza la expresión de episodio psicótico para designar un síndrome que se caracteriza por presentar alucinaciones, delirios, conductas y lenguaje desorganizado, de duración variable, que puede deberse a múltiples enfermedades médicas y psiquiátricas. Implica una desconexión con la realidad.

   Veamos lo que ocurre en psicogeriatría.

   Bajo el techo amplio de la psicosis se agrupan, no sólo aquellos ancianos con delirios y alucinaciones; es decir, los psicóticos, sino también aquellos que se encuentran confusos, agitados, con comportamientos regresivos (aislamiento social, falta de higiene, pobreza discursiva), o aquellos que presentan reacciones catastróficas. Sin llevar a cabo una distinción clínica de cada cuadro me atrevo a decir que, seguramente, serán medicados con uno o dos antipsicóticos. “Para organizarlos un poco”.

   Existe, en consecuencia, un uso “indiscriminado” de los antipsicóticos en el anciano. No quiero ir en contra del psicofármaco; porque, como dice el doctor Eduardo Leiderman, “No hay buenos o malos psicofármacos sino, en todo caso, buenos o malos profesionales que los aplican. Si uno lo aplica bien, el psicofármaco es un componente muy importante en el tratamiento del paciente psiquiátrico [anciano con un trastorno mental]”.

   Hace cinco años había una Risperidonización de la vejez, ahora estamos atravesando la era de la Quetiapinización. ¿Qué pasó? Lo que se escucha es que uno tiene menos efectos adversos que el otro, como si lo único que producirían los antipsicóticos como efecto adverso fueran los extrapiramidalismos. ¿Así de profunda es la psicofarmacología?, o: ¿tan fuerte es la moda?

   Propongo como una salida el uso racional de los psicofármacos en la vejez, para ello deberemos, entre otras cosas, mejorar los diagnósticos, usar de a un fármaco por vez, cuidarnos de las dosis, tener en cuenta cuál puede ser el mejor recurso disponible para "ese" paciente. Por último, tener claro el perfil de cada psicofármaco. Conocerlos implica ganar en profundidad: prodremos ser más específicos y fundamentar mejor nuestras decisiones. Para esto deberemos repasar (o estudiar) los conceptos farmacodinámicos y farmacocinéticos. Así como los factores inespecíficos que se ponen en juego al momento de medicar a un anciano.

   Esto, desde luego, sólo constituye un buen comienzo.

Un hombre de 81 años. Toda su vida fue alguien tranquilo. Convive con su mujer de 78 años. Ella refiere que está todo bien, salvo que en dos oportunidades intentó clavarle un cuchillo a su yerno.

   El ingreso del anciano a una guardia de psiquiatría puede constituir, desde una perspectiva psicogeriátrica, una bisagra que marca un antes y un después en la vida de esa persona: puede ocurrir una internación o puede constituir una toma de conciencia por parte de su entorno de que las cosas cambiaron o definitivamente están (muy) mal. El ámbito de la emergencia tiene sus complejidades al momento de evaluar a un anciano: puede ser difícil la comunicación, la sintomatología es en general polimorfa y los encargados de informar sobre la sintomatología y lo que ocurre son en general personas allegadas, familiares o no.

   En el ejemplo citado se llevo a cabo una internación. Esto nos ubica como profesionales en un lugar de responsabilidad ineludible respecto de ese paciente. Reflexionar sobre esto, previo a conocer los aspectos teóricos específicos por los que un paciente anciano puede concurrir a una guardia, nos permitirá tener una entrevista con un grado de profundidad mayor en relación con una entrevista estrictamente psiquiátrica.

   Con el objetivo de clarificar los anterior, analizaré algunos de los conceptos que desarrolla E. Goffman en “La carrera moral del paciente mental”, incluida en el libro “Internados”.

   Los pacientes citados, entre otros, entran según el autor en la categoría de paciente mental: es una persona a la que se le alteró su destino social y esto, en nuestra sociedad cobra relevancia cuando ocurre una internación.

   En palabras de Goffman el paciente en guardia sería un pre-paciente. Me interesa destacar en este punto los roles de las personas que se encuentran involucradas en la consulta. Cada rol puede ser desempeñado más de una vez y una persona puede tener más de un rol.

   En primer lugar se encuentra la persona más allegada. Es aquella en la que el paciente más confía. La persona que hace cuanto esté a su alcance con tal de defenderlo de una probable amenaza, como puede ser la internación. En segundo lugar, el denunciante. Es el que, a partir de una visión retrospectiva de lo sucedido, aparece como responsable de haber puesto al paciente en la consulta de guardia. Por último se encuentran los mediadores. En esta categoría podemos encontrar a los psiquiatras, médicos generales, y asistentes sociales.

   Veamos una situación que este autor expone como frecuente y que nos sirve para entender mejor lo anterior. Del mismo modo, pensar nuestro accionar en la emergencia. Goffman habla de una coalición alienativa. Aquí la persona más allegada estimula al pre-paciente a “hablar sinceramente del asunto” con algún profesional. Si en esta situación la persona se negara, el allegado (convertido en denunciante), puede amenazarlo con un abandono si no colabora con la consulta. Por otro lado ocurre que, en general, el denunciante pone en aviso, previo a la consulta, al profesional sobre lo que está ocurriendo con la persona caracterizada como paciente. “Puedo hablar antes con usted, por favor”, dicen.

   Al ser evaluado el pre-paciente, habitualmente a solas, toma conciencia de que su rol es diferente a la persona más allegada que, a su vez, estableció un entendimiento con el profesional. Una vez llevada a cabo la evaluación, se le comunica al denunciante los resultados. Luego, en muchos casos, se actúa en concomitancia para lograr internar al paciente.

   Considero que ante estas situaciones, por demás comunes, se deben extremar los cuidados para evitar acciones que nos aparten del lugar de mediadores; es decir, del lugar de un profesional que evalúa a una persona con una probable enfermedad mental, manteniendo una neutralidad que nos permita tomar la decisión que consideramos la más correcta para ese momento.

   El envejecimiento y el Alzheimer presentan olvidos, desde luego que existen distingos semiológicos que permiten diferenciarlos. De todas formas son un motivo de estudio y alerta en los geriatras, geontólogos, psiquiátras, psicogeriátras y neurólogos. A todos –quizás– nos mueven los mismos objetivos: mejorarlos, detenerlos o enlentecer su evolución. Como ordena el slogan de los parches de Rivastigmina: Preserve la memoria y el legado de su paciente.

   Pregunto: ¿Nos detuvimos a pensar, aunque sea un instante, por qué y para qué luchamos tanto en contra del olvido?

   Propongo corrernos de la enfermedad y repasar algunos aspectos de la memoria y el olvido en general, para luego volver a ese punto.

   Escribe Borges en “Funes el memorioso”: Un catálogo de todas las imágenes que nos suscita el mundo es insensato, pero revela cierta balbuceante grandeza. El personaje de este cuento habita en un universo sin conceptos universales. Particulariza todos y cada uno de los instantes. Es incapaz de ideas generales. Esto tiene un precio alto: el aislamiento.

   Cierta animosidad futurista hace que me plantee si en el fondo, con la medicación, no estaremos pretendiendo algo por el estilo: personas que recuerden toda su vida, incluyendo todos los detalles.

   Veamos el olvido. Nietzsche en “Genealogía de la moral”, rescata al olvido como fértil para la vida. Dice que si alguien no sabe detenerse en el umbral del instante, olvidando el pasado, no sabrá jamás qué es la felicidad. Según Esther Díaz, el olvido es una capacidad humana al servicio de la vitalidad. Es decir, si recordamos todo el tiempo todo, ese exceso de memoria nos inmovilizaría. El olvido trabaja para que en nuestra memoria quede sólo lo asimilado, de esta manera nos posibilita que la vida continúe. Necesitamos al olvido para vivir, para encontrarnos con lo nuevo.

   Envejecemos. En ese momento, de la misma manera que aparecen las arrugas y el pelo canoso, hacen su aparición otro tipo de olvidos. Estos son molestos. Obstaculizan, en algunos casos, el normal desenvolvimiento de la persona. Fechas importantes y nombres de conocidos son los olvidos que más se destacan. ¿No son vitales también? Creo que en un punto sí: muestran que esa persona ha vivido mucho y como con los otros cambios, también deberá convivir con estas arrugas cognitivas.  Aquí se me ocurre, utilizaríamos la medicación como cualquier otro producto anti-age.

   Lo que sigue es la enfermedad de la memoria y el olvido: la demencia de tipo Alzheimer. Aquí el olvido es absoluto. Esto, dice Esther Diaz, es un obstáculo para seguir viviendo. Si el olvido y la memoria son hegemónicos, asfixian el presente.

      ¿Es absoluto el olvido?

      ¿Guarda vitalidad como en los otros casos?

      ¿Qué papel juega la medicación?

   Tal vez el desafío que nos toca como profesionales frente al olvido de la enfermedad, sea darle desde nuestro lugar un sentido, del mismo modo que en las otras instancias y circunstancias de la vida. Porque en definitiva, como dice Mario Benedetti, el olvido está lleno de memoria.

Un año más...

En clave psicogeriátrica nos remite al paso del tiempo. Uno de los grandes temas para cualquiera que trabaje con viejos.

Conversación informal con un colega:

–Convengamos que en los ancianos, los problemas mentales son poco frecuentes.

De inmediato traté de persuadirlo de su error.

–Por qué no te das una vuelta por mi lugar de trabajo y vas a ver la cantidad que hay –arremetí.

–Está bien, qué diagnósticos manejás.

–Todos –contesté con seguridad.

–Qué herramienta usas para el diagnóstico. Y no me digas el DSM, porque no te creo –dijo.

A partir de esto me interesa reflexionar sobre uno de los capítulos del siguiente libro: “Agenda de investigación para el DSM V. Consideraciones sobre la edad y el género en el diagnóstico psiquiátrico” (2009). El capítulo en cuestión es: “Variaciones diagnósticas relacionadas con el envejecimiento”. Lo que sigue son algunas ideas del mismo.

Son relativamente escasos los estudios acerca de la incidencia y la prevalencia de las enfermedades mentales graves en los ancianos. Los trabajos demuestran que estos ancianos no encajan fácilmente en la nomenclatura existente. Por otro lado, en los estudios publicados hay problemas metodológicos, como el uso de definiciones y criterios diagnósticos inadecuados para personas ancianas. Esto dio, probablemente, la impresión de que los trastornos mentales, salvo la demencia, son poco frecuentes en los viejos, así como el inicio de un trastorno psiquiátrico en la vejez. Las categorías diagnósticas actuales no contemplan una proporción significativa del problema representado por la sintomatología psiquiátrica, como por ejemplo lo que ocurre con la depresión subsindrómica en el anciano. Uno de los problemas de esta situación es la posibilidad de pasar por alto, o diagnosticar de forma errónea un trastorno psiquiátrico que de otra manera hubiera sido pasible de un tratamiento adecuado.

Hasta aquí le doy la razón a mi colega; él, sin haber leído el capítulo, dio en el blanco. Es obvio que ante esta situación podemos concluir coincidiendo con el libro: sin duda es necesario desarrollar criterios que incluyan a la población anciana y para esto se requieren trabajos de investigación en ese sentido. Pero, ¿qué hacer hasta que eso llega? ¿Qué hacemos en la actualidad? Porque los pacientes están, no esperan que aparezcan los trabajos de investigación. Aquí es donde pienso en la importancia que tiene el hecho de comprender, y para comprender se requiere conocer la historia de la persona, no sólo sus síntomas, porque no todas las depresiones, ni las ansiedades, ni las demencias, ni los delirium, son iguales. Ahí radica uno de los desafíos de la psicogeriatría: individualizar.

Otro motivo más para pensar a la especialidad psiquiatría y a la sub-especialidad psicogeriatría, mucho más allá del DSM-V inclusive.

El criminal al que le temblaban las manos

El celador del geriátrico de Olot llevaba 20 años en tratamiento psiquiátrico sin que nadie detectase sus pulsiones homicidas. Joan Vila ha confesado la muerte de 11 ancianos de La Caritat.

Un caso extremo, de eso no hay duda. Pero tal vez sirva para pensar sobre aquellas situaciones intermedias en las que el anciano es víctima de un maltrato, abuso o negligencia. 

Link nota completa: 

http://www.elpais.com/articulo/reportajes/criminal/le/temblaban/manos/elpepusocdmg/20101212elpdmgrep_1/Tes

La noticia es del New Yor Times, pero la encontré citada en la revista Ñ del 4 de diciembre. El título: Cambios en salud mental, ignorando al narcisista. (Nada más y nada menos). Dice: se eliminará del DSM-V al trastorno narcisista de la personalidad junto a otros cuatro.

Esto me produjo espanto, incluso ganas de dedicarme a otra cosa, pero preferí tomarmelo con cierto humor. Pensemos un instante. Tanto avanzó la ciencia que ya podemos saber cuándo los pacientes narcisistas van a desaparecer. Sí, es en el 2013. Así que, si tenemos en cuenta esto, sólo nos resta aguantar dos años más de lidiar con pacientes difíciles y extremadamente complejos, como son los viejos narcisistas con una comorbilidad psiquiátrica. Pero bueno, igual que la viruela en su momento, este trastorno desaparecerá.

Imagino el 2014 diciendo: "Esto era lo que antes se llamaba narcisista y tenerlo en cuenta  nos posibilitaba manejarnos de una manera determinada". En la misma línea, la contestación de un familiar: "Bueno pero eso ya no existe, entonces qué es lo que tiene, por qué es así. ¿Qué podemos hacer?".

Vuelvo al espanto y me sumo a lo expresado por el Dr. John Gunderson: "Tienen poca idea del daño que pueden estar haciendo".

Link de la nota completa:

http://www.nytimes.com/2010/11/30/health/views/30mind.html?scp=1&sq=gunderson&st=cse

http://well.blogs.nytimes.com/2010/11/29/narcissism-no-longer-a-psychiatric-disorder/?scp=2&sq=gunderson&st=cse

El maestro de la comedia italiana Mario Monicelli se suicida a los 95 años

Fuentes del Hospital San Juan de Roma explicaron que Monicelli se tiró desde el quinto piso del centro médico. Permanecía ingresado debido a un cáncer de próstata en fase terminal. El cadáver fue encontrado cerca de la entrada de urgencias por uno de los trabajadores.

Vilcabamba o “Villa de la longevidad” queda en Ecuador. Ahí la gente vive más de cien años. Fuman, tienen toda la dentadura, buenas relaciones sexuales y, según dicen, trabajan igual que uno de cuarenta y cinco. La hipótesis de semejante fenómeno son varias: ambientales, alimentarias, hasta extraterrestres entre otras. Aquí la ciencia no tuvo nada que ver. Sería la versión real de la película “Horizontes perdidos” de Fank Capra.

Esta situación llevó al periodista y médico Ricardo Coler a concluir en su libro “La eterna juventud”, que la vejez, a la luz de lo que ocurre en Vilcabamba, es una enfermedad. Sí, una enfermedad, dijo. En ese caso lo profesionales que atendemos viejos no estaríamos tratando a una patología o trastorno que se produce o se produjo en la ancianidad, sino a un síntoma de una enfermedad de base: la vejez.

En contraste a esta situación idílica, se encuentran los libros (por ejemplo: Una vida extra, Anagrama 2006) y diferentes artículos (ver en textos/artículos el de la revista Ñ) que manifiestan una preocupación con relación a lo que se viene: una mayor expectativa de vida, dada por el desarrollo de la ciencia. Es decir, habrá más viejos (probablemente con más problemas). Se preguntan quién los va a atender y quién va a pagar por ello. De ahí las propuestas de prolongar la edad de jubilación.

Por lo visto, en Vilcabamba esto no ocurriría: esta preocupación ya se superó: vivir más de cien años es un hecho.

La curiosidad me llevó a buscar sobre este lugar de Ecuador. Las lecturas confluyeron en general en lo mismo: es un sitio casi mágico en el que no se padece a la vejez, se la vive como cualquier otra etapa de la vida: "muy bien". Entonces, ¿por qué motivo no existe una explosión inmobiliaria en Vilcabamba? Es un misterio. Busqué, también, imágenes y videos.

Me detengo en una filmación (que se puede ver en sugerencias), ahí un periodista intenta por todos los medios mostrar lo “mágico” del lugar. Así se pueden ver: viejos que se mueven lentamente con el tronco hacia delante a punto de caerse, otros con la dentadura intacta pero con evidentes signos de deterioro cognitivo, también desfilan hipoacúsicos y otros que sufren la desatención por parte de los hijos (jóvenes todavía). En pocas palabras, no difiere mucho de lo que se puede ver a diario.

El video, sin duda, es revelador: muestra lo idílico convertido en real. Vilcabamba, “La villa de la longevidad”, transformada en la meca de la psicogeriatría.

Pregunta al INDEC:

Quisiera saber si existe información con relación a la población que se encuentra en geriátricos.

Desde ya muchas gracias.

Respuesta:

Estimada/o

Lamentablemente no contamos con la información solicitada.

Cordialmente

En pocas palabras, son personas que no existen.

Zygmunt Bauman en el libro Vidas desperdiciadas (Sí, por lo menos un título que no tiene la palabra líquido/a), hace referencia a una población superflua de emigrantes, refugiados y demás parias como una consecuencia inevitable de la modernización. Dice que estos se convierten en residuos humanos, algo así como personas que quedan fuera del sistema y van a parar a basureros sin una posibilidad de reciclaje, tanto desde el punto de vista biológico como socio económico. Se convierten en indigentes. Parias.

Siguiendo la línea de pensamiento que propone Bauman, ¿no estaríamos frente a algo similar?; es decir, los geriátricos convertidos en basureros de personas sin posibilidades de reciclaje. Tanto que ni siquiera figuran en las estadísticas.

Recordar: Los viejos se suicidan...

“[…] Los jóvenes como tú se acercan a los viejos porque les gusta que seamos viejos. Ser joven es una desventaja, no una cualidad. Eso deberías saberlo. Cuando yo era joven me sentía en desventaja, y ahora también. Ser viejo también es una desventaja. Porque los viejos somos débiles y necesitamos no sólo de los halagos de los jóvenes, necesitamos, en el fondo, de su sangre. Un viejo necesita mucha sangre, escriba o no novelas. […]”